Инновационный Плазмолифтинг

• Центр эстетической хирургии "Эстет Клиника"
• Статьи
• Пластика лица
• 28.02.2007 Полное омоложение лица в трех измерениях: «лицевая подтяжка» в новом тысячелетии.

28.02.2007 Полное омоложение лица в трех измерениях: «лицевая подтяжка» в новом тысячелетии.

Оsсаг М. Rаmiгеz. М.D.

Традиционная техника омоложения лица заключается в подтяжке (лифтинге) мягких тканей в одном или двух измерениях. Лицо представляет собой трехмерную структуру, и процесс старения происходит, соответственно, в трехмерном пространстве. Следовательно, манипуляции по омоложению лица должны выполняться в трех измерениях.

Провисание мягких тканей лица происходит вниз и в нижнемедиальном направлении. Во время операции идеальная периориентация должна выполняться в противоположном направлении: вертикально и супралатерально. Два других элемента, которые, как правило, не учитываются при выполнении традиционных операций по омоложению, это редукция скелетного каркаса и атрофия мягких тканей, в особенности подкожного жирового слоя. Это, так называемое третье измерение старения лица.

В принципе, любая техника подтяжки дает эффект уплощения структур над которыми проводится манипуляция. За счет контура тканей над костными выступами может создаться ложное впечатление об их приросте. Эти растянутые ткани также имеют тенденцию сокращаться (феномен отдачи). Именно по этой причине автор предлагает методики лишенные таких недостатков.

Необходимым условием трехмерного лицевого омоложения является выполнение двухмерной подтяжки с последующей интеграцией третьего измерения. Существует четыре метода обеспечивающих третье измерение:

1. приращение скелетного каркаса
2. наращивание подкожного слоя за счет иньекции жира
3. имбрикация (укладывание внахлест) мягких тканей
4. мобилизация и репозиция жировых карманов по принципу — лоскут на ножке

Эти методы неотделимы один от другого. Один, несколько, или все вместе они должны применяться в соответствие с нуждами пациента и эстетическими задачами.

Изменения, полученные с помощью трехмерного омоложения лица, могут быть оценены обычным сравнением фотографий, которые выполнены in vivo с использованием оборудования, которое позволяет оценить трехмерное изображение.

Трехмерное омоложение лица является перспективной концепцией в нашем стремлении добиться наилучших результатов в создании юного облика наших пациентов, который смотрелся бы более эстетично, естественно и гармонично.

Введение.

Омоложение лица традиционно производится с помощью репозиции тканей в одном или двух измерениях. При одномерной лицевой подтяжке перемещение обвисшей кожи проводится либо в супралатеральном, либо в вертикальном направлении. При выполнении супралатеральной подтяжки обычно вовлекаются кожа, SМАS (поверхностная мышечно - апоневротическая система), расширенная SМАS, sub-SМАS, в комбинации с ретидэктомией (резекцией складок, морщин). Вертикальная подтяжка характерна для субпериостеального и супрапериостеального лифтинга.

При двухмерной лицевой подтяжке обвисшая кожа перераспределяется в двух направлениях: вертикально и латерально, либо вертикально и супралатерально. Двухмерная подтяжка представляет собой комбинацию субпериостального или супрапериостального лифтинга в сочетании с подкокожной или SМАS ритидэктомией. Принципиально, что субпериостальная и супрапериостальная лицевые подтяжки осуществляются вертикально, соединяя ткани лба и середины лица в одной плоскости, нарушая геометрический барьер между ними. Другие методики менее эффективны при вертикальной мобилизации мягких тканей. Этим геометрическим и анатомическим барьером является скуловая дуга. Когда вертикальная техника применяется в комбинации с традиционной подкожной или SМАS ритидэктомией, при которых ткани нижней части и середины лица тянутся в латеральном направлении, добавляется второй вектор для омоложения.

Несмотря на то, что многие из этих технических приемов позволяют переместить обвисшие мягкие ткани в более благоприятную позицию и дать очевидный прирост в переднее-задней проекции, это не происходит в равной степени на всем лице, и требуются другие вспомогательные приемы для увеличения передне-задней дистанции в некоторых областях.

Тегinо применял материалы для аллопластики с целью структурного восстановления, усовершенствовав, таким образом, принцип трехмерной аугментации (приращения) используя субпериостеальную методику омоложения лица у пациентов с имплантантами. Однако концептуально эта трехмерность не рассматривалась нами как рутинный метод омолаживающей лицевой хирургии.

В этой статье проводится биомеханический и эстетический анализ стареющего лица, а также современные технические приемы лицевой подтяжки с использованием трехмерного принципа. Рассматриваются вопросы ее рациональности и методы оценки. Поскольку статья носит обзорный характер, описанные методики не могут быть приведены в деталях. По каждому специальному вопросу читатель может обратиться к ранее опубликованным и будущим работам.

Биомеханический и Эстетический анализ стареющего лица.

Провисание мягких тканей в процессе старения происходит вниз и инфрамедиально. Идеальной периориентацией мягких тканей в процессе омоложения лица является их движение в противоположном направлении вертикально и супралатерально. Однако, с точки зрения динамики, результирующий вектор ориентированной вверх репозиции может иметь тенденцию стать супралатеральным, а супралатеральное натяжение может в действительности стать более латерально ориентированным. По этой причине, чтобы выполнить правильную вертикальную подтяжку, во время выполнения вертикального лифтинга, некоторые элементы необходимо подтянуть супрамедиально (медиальная ориентация).

Существуют два других аспекта старения, при которых не должны выполняться традиционные омолаживающие операции: редукция скелетного каркаса и утолщение мягких тканей, особенно в подкожном жировом слое. На протяжении многих лет хирургам об этом известно, но только недавно пришло понимание значимости и специфичности этих проблем в процессе старения. Примерами редукции скелетного каркаса являются:

атрофия костей верхней челюсти, редукция подбородочного выступа, редукция угла нижней челюсти, утрата выступа нижнего края орбиты. Редукция этих скелетных частей, в особенности в области верхней и нижней челюстей, наиболее значимы у пациентов с утраченными зубами в результате травмы или заболевания.

За годы наблюдения тысяч пациентов с омоложенным лицом, я обратил внимание на уменьшение объема подкожного слоя во многих регионах: височная область, глабелла, брови, нижний край орбиты, центральная и латеральная зоны щек, субмалярные области, пречелюстные области и т.д. Пациенты, у которых в процессе старения формируются значительные морщины, имеют в указанных областях истонченный подкожный слой в дополнение к хорошо известному разрушению коллагеновых пучков. Это еще больше подчеркивает процесс провисания возникающий с возрастом. Таким образом, в процессе омоложения лица, в дополнение к репозиции мягких тканей, необходима коррекция скелетного каркаса и подкожного слоя.

Концепция трехмерного омоложения лица включает в себя комбинацию этих процедур:

1)вертикальная и латеральная подтяжка

2) переднее-заднее приращение

Техника аугментации (приращения) позволяет получить трёхмерное (объемное) восстановление некоторых сегментов лица. Однако для того чтобы добиться результата в каждом отдельном случае, хирург должен использовать комбинацию указанных методов и всегда помнить о трех компонентах старения: провисание, редукция объема скелета и атрофия мягких тканей.

Биомеханический анализ репозиции мягких тканей и подтяжки

Любая техника раскрытия, натяжения, или подтяжки дает уплощающий эффект на те структуры над которыми производятся манипуляции. Как было упомянуто, с помощью некоторых манипуляций можно получить увеличение переднее-заднего измерения: увеличение объема щек в процессе sub-SМАS или субпериостальной лицевой подтяжки, или когда малярная жировая подушка перемещается в процессе мультипланарной лицевой подтяжки (Оwslеу). Это получается в результате расположения наиболее толстой части выступающей ткани над костным выступом. Однако абсолютное утолщение мягкотканой структуры должно быть уменьшено, поскольку она была вытянута. Более того, если эластичные структуры репозиционированы с большей или меньшей степенью натяжения, то всегда существует тенденция к их обратному сокращению и, соответственно, к уплощению приращенной области. Возникающее перерастяжение или феномен отдачи стремятся переместить структуры к их естественной возрастной позиции (эффект резинового жгута). Это одна из причин заставляющая меня утверждать, что в процессе омоложения лица мы должны, сочетано использовать методы и структуры, которые менее склонны к феномену отдачи и перерастяжению.

Методы трехмерной аугментации.

Необходимым условием (предпосылкой) при использовании трехмерного метода омоложения лица является выполнение двухмерной лицевой подтяжки. Третье измерение является интегративным элементом двухмерной лицевой подтяжки. Существует четыре метода обеспечивающих трехмерность: аугментация скелетного каркаса, аугментация подкожных жировых слоев, укладывание внахлест (имбрикация) мягких тканей лица, и репозиция жировых карманов по принципу-лоскут на ножке.

Аугментация скелетного каркаса.

Эта техника широко используется пластическими хирургами в качестве метода, позволяющего восстановить дефицит, который диагностирован в период консультации, или в результате желания самих пациентов увеличить определенные области. Скелетный каркас может быть приращен с помощью костной мобилизации, такой как: Скользящая гениопластика, выдвижение вперед средней части лица в качестве самостоятельной процедуры, или в комбинации с сагиттальной расщепляющей остеотомией нижней челюсти. Менее сложной техникой, более приемлемой для пациентов и врачей, является аугментация с использованием аллопластических имплантантов. Тегiпо и др. внесли значительный вклад в эту область. Несмотря на то, что я иногда выполняю остеотомию для аугментации скелетного каркаса, я тоже предпочитаю простоту и потенциальную обратимость аллопластических имплантантов. Большинство хирургов применяют силиконовые имплантанты для аугментации скелетного каркаса, я же предпочитаю использовать пористые полиэтиленовые имплантанты. Силиконовые имплантанты приводят к значительному эррозированию кости, инкапсулированию и потенциальному смещению. По этой причине я предпочитаю имплантанты имеющие преимущества перед силиконовыми, о которых существует доступная информация и данные об экспериментальных работах с этими материалами. Я разработал серию имплантантов для скелетной аугментации, в основном для трехмерной аугментации лица. Их можно имплантировать от верхней части лица до нижней: лобные имплантанты, имплантанты верхнего края орбиты, имплантанты нижнего края орбиты, маленькие и супермаленькие имплантанты щёк, пириформные имплантанты, имплантанты оборачивающие (обёртывающие) гониальный угол, обёртывающие гениомандибулярные имплантанты (т. е., те которые обёртывают подбородок и нижнюю челюсть), обёртывающие пречелюстные имплантанты. Эти имплантанты обеспечивают трехмерное восстановление скелетного каркаса и восстанавливают весь объем лица.

Однако, на мой взгляд, когда все это комбинируется с одномерной (вертикальной или супралатеральной) или двухмерной подтяжкой, общий эстетический результат лучше.

Аугментация подкожных жировых слоев с помощью пересадки жира. Пересадка жира является наиболее надежной техникой для аугментации мягких тканей. Guerrerosantos, Chajchir, Coleman и др. имеют наибольший опыт в этой области. Coleman предпочитает восстановление объема лица только с помощью инъекций жира. Я же предпочитаю комбинацию одномерной или двухмерной подтяжки с заполнением жиром ключевых областей, там, где у пациента имеется атрофия. Таким образом, я добиваюсь у моих пациентов репозиции мягких тканей (лифтинг) и увеличения третьего измерения за счет инъекции жира. На мой взгляд, это не дает таких осложнений как массивная жировая аугментация, выполненная изолированно. Несмотря на то, что я тоже имею опыт в использовании только жировых иньекций, я стараюсь ее ставить для более молодой группы пациентов, у которых провисание мягких тканей лица незначительно, или для пациентов с выраженным врожденным отсутствием жировых слоев на лице, или дегенеративной атрофией, такой как у пациентов с рубцами в результате акне.

Техники имбрикации мягких тканей лица.

Одномерная и двухмерная репозиция мягких тканей позволяет подтянуть провисшие ткани в более выгодную позицию. Однако, иногда, вы можете получить эффект уплощения в результате этой процедуры. Если вы используете имбрикативную технику по отношению к провисшим тканям, то иногда необходимость подтяжки не так очевидна и эффект уплощения в результате лифтинга минимизируется. В большинстве случаев, вы добиваетесь лучших результатов с помощью только подтяжки. Примером использования имбрикативной техники на мягких тканях лица является имбрикация бровей, щек, имбрикация подбородка во время проведения ментопексии. Эти имбрикативные манипуляции придают объем, особенно в переднее-заднем измерении (третье измерение).

Мобилизация и репозиция жировых карманов по принципу лоскут на ножке.

Удаление жировых карманов в области верхних век, нижних век и щечной жировой подушки стандартная процедура при птозе и выбухании этих структур. У многих пациентов улучшение достигается в результате аугментации вокруг верхнего и нижнего краев глазницы с помощью репозиции жировьих карманов верхнего и нижнего век, соответственно, используя принцип лоскут на ножке. Репозиция жировой подушки Беша на щеках обеспечивает аугментацию мягких тканей в этой зоне. Я иногда использую субплатизмальный жир в виде лоскута на ножке для увеличения выступа подбородка. Если хирурги учатся интегрировать эти методики в преломлении концепции трехмерной теории, то им не сложно будет постичь другие приемы мобилизации жира для аугментации.

Комбинации техник.

Если пациенту необходима скелетная аугментация и поддержка, то должна быть выполнена остеотомия или использован соответствующий аллопластический имплантант. Если у пациента дефицит подкожных тканей, для его возмещения должна быть использована пересадка жира. Если у пациента провисание мягких тканей с уплощением некоторых регионов на лице, тогда для трехмерного объемного восстановления должна быть использована имбрикативная техника. У пациентов со значимыми элементами старения тканей лица для ремоделирования мягких тканей должна использоваться техника подтяжки. Если у пациента в определенных местах избыточное выбухание жира, то коррекцию близлежащих областей можно произвести методом — лоскут на ножке. В своей практике для получения окончательного результата я обычно комбинирую два или все из вышеприведенных методов, стараясь избегать потенциальных осложнений, которые могут возникать при злоупотреблении какой-либо одной методикой. На мой взгляд, это дает более естественный, сбалансированный и гармоничный результат.

Дискуссия.

Концепция трехмерного омоложения лица была представлена авторами в различных публикациях в конце 1990-х годов. Наиболее красноречиво она представлена в недавней работе Little. Представленная здесь работа — это расширенный взгляд на первоначальную концепцию, рассматривающий наиболее эффективные методы восстановления трехмерности утраченной с возрастом.

Лицо является трехмерной структурой с особой топографией. Его естественные вьпуклости и впадины характерны для всех рас и человеческих видов. Небольшая разница в пропорциях этих выпуклостей является естественной и определяет расовые различия. Еще меньшие различия определяют индивидуальные характеристики внутри одной расы. Сложно точно определить и охарактеризовать специфические черты, что считать привлекательным, а что ужасным. Эти черты проявляются в трехмерной структуре лица. Не так трудно определить изменения, возникающие в этой трехмерной структуре в процессе старения. Как указано ранее, старение происходит в трех, а не в одном или двух измерениях. Таким образом, хирургическое омоложение лица должно быть адресовано к трем измерениям.

Стандартная подтяжка лба в сочетании со стандартной лицевой подтяжкой осуществляется в вертикальном (лоб) и латеральном (лицо) измерениях. Субпериостальная и супрапериостальная техники разрушают барьер, образованный дугой скуловой кости, делая подтяжку лба и средней части лица вертикальной. Стандартная ритидэктомия с разрезами вокруг кожи уха и затылочной области являются дополнительным измерением при вертикальном лифтинге. Следовательно, техника субпериостеальной лицевой подтяжки, описанная в различных статьях, в действительности является двухмерной, несмотря на то, что комбинации технических приемов уделено недостаточно внимания.

Многие из нас (хирургов) и наших пациентов, интуитивно зная или не зная, что трехмерное восстановление объема более предпочтительно, тем не менее, выбирают сегментную аллопластическую имплантацию. Пожалуй, Тегinо одним из первых заставил нас обратить внимание на необходимость трехмерного восстановления скелетного каркаса. Эта концепция не рассматривается как рутинная процедура, поскольку не все пациенты нуждаются в имплантантах, и не все хирурги хотят их использовать в качестве рутинного приема при выполнении подтяжки лица.

Возродившийся интерес к пересадке жира, выполняемой с лицевой подтяжкой или без неё, дополнил возможности объемного восстановления. Guerrerosantos, Coleman, Lambros и др. представили свои работы по использованию инъекций жира в качестве изолированного метода увеличения лица или в сочетании с омоложением лица. Новейшие технические приемы имбрикации и мобилизации жировых подушек добавили третье измерение (хирургическое и геометрическое) процедуре омоложения лица, расширив технический арсенал и открыв новые перспективы в достижении эстетичесих результатов. По моему личному мнению, использование имплантантов, пересадки жира, ортотопной тканевой модификации будет зависеть от индивидуальных потребностей и возрастных характеристик пациента. Памятуя о том, что переднее-заднее измерение должно учитываться при проведении омолаживающего хирургического вмешательства, выбор всех описанных форм модификаций и увеличения в третьем измерении, остается за хирургом и пациентом. Решение должно приниматься после тщательного анализа лица пациента, его потребностей и эстетических целей.

Ни красота, ни старение не зависят только от покрова мягких тканей или скелетного каркаса, также как старение мягких тканей не определяется только обвислостью кожи. Если бы было так, то для коррекции достаточно было бы использовать одномерную или двухмерную подтяжку. Потеря объема в промежуточном слое требует перераспределения и/или приращения этого слоя обычно с помощью мобилизации жира или его инъекций. Таким образом, омоложение лица является интегративным процессом. С одной стороны выполняется подтяжка липа в одном или двух измерениях, с другой перераспределение или приращение жира в третьем измерении. У пациентов с несбалансированной или слабой скелетной поддержкой на разных уровнях необходимо обращать пристальное внимание на эти дефекты. Мы можем обеспечить нашим пациентам сбалансированное, гармоничное омоложение лица не только в классических третях лица (проанализированных в двух измерениях), но также в переднее-заднем, или пропущенном третьем измерении.

Оsсаг М. Rаmiгеz. М.D.